A alopecia areata pediátrica é um espectro de alopecia autoimune não cicatricial em que alguns pacientes perdem pequenas mechas de cabelo do couro cabeludo, mas outros perdem mais ou todos os cabelos do couro cabeludo e do corpo, incluindo sobrancelhas e cílios. Poucos estudos analisaram terapias para esse transtorno em crianças, de modo que muitos dos dados são derivados da literatura para adultos e descrevem o uso off-label de medicamentos. Geralmente, são utilizadas terapias tópicas que consistem em esteróides tópicos e compostos irritantes tópicos/sensibilizadores de contato. Terapias sistêmicas que bloqueiam o sistema imunológico, incluindo inibidores da Janus quinase (JAK), também têm sido usadas nessa doença.
Os corticosteroides tópicos são a terapia de primeira linha preferida para a alopecia areata pediátrica. Os inibidores da ‘Janus quinase’ mostram-se promissores como terapia futura, mas têm dados limitados de segurança e eficácia em uma população pediátrica. Mais ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo são necessários para confirmar a eficácia das opções de tratamento para alopecia areata pediátrica.
A alopecia areata (AA) é uma alopecia autoimune não cicatricial com um risco vitalício na população geral dos EUA de aproximadamente 1,7%. Pode ser dividida em AA, alopecia total (AT) e alopecia universal (AU). A AA é tipicamente caracterizada por manchas localizadas de alopecia não cicatricial no couro cabeludo; 5% dos casos de AA progredirão para formas mais graves envolvendo perda de todos os cabelos do couro cabeludo (AT), perda de todos os cabelos do couro cabeludo e do corpo (AU) ou uma sobreposição entre os dois. Outras apresentações menos comuns de alopecia incluem padrão de ofíase (OP) e ofíase inversus (sisaipho). Nessas formas de AA, os pacientes perdem cabelo em grandes mechas da periferia do couro cabeludo (OP) ou do vértice central (sisaipho). A causa exata da AA ainda é incerta, embora muito tenha sido aprendido com estudos de exoma inteiros de pacientes com alopecia. Vários polimorfismos de nucleotídeo único em genes que controlam a ativação e replicação de células T mostram uma forte associação com AA. Polimorfismos em células natural killer (NK) e no próprio folículo piloso também mostraram associação com AA. Com base nessas alterações nas células T e nas células NK, acredita-se que um ataque inflamatório no bulbo capilar força o folículo piloso a interromper o crescimento ativo. Uma vez que a inflamação diminui, um novo bulbo capilar pode começar a crescer. Isso permite que os pacientes experimentem algum crescimento ou remissão espontânea. De fato, aproximadamente 50% dos pacientes apresentarão crescimento espontâneo dentro de um ano após o diagnóstico. Muito do tratamento atual se concentra na prevenção ou interrupção da inflamação para induzir períodos de remissão. Os tratamentos atuais incluem uma variedade de corticosteroides tópicos, intralesionais ou orais; Minoxidil; terapias à base de luz; terapias sistêmicas, incluindo metotrexato e inibidores do fator de necrose antitumoral (TNF), como etanercepte; e—mais recentemente—inibidores da Janus quinase (JAK). No entanto, variações na gravidade e progressão da alopecia significam as respostas dos pacientes ao tratamento são muitas vezes imprevisíveis.
Pacientes com alopecia areata (AA) têm um risco aumentado de depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e ansiedade. Em uma pesquisa com pacientes adultos com AA, 78% relataram pelo menos um transtorno psiquiátrico ao longo da vida. Uma alta prevalência de transtornos psiquiátricos também foi observada em pacientes pediátricos: crianças com AA apresentaram taxas aumentadas de depressão e ansiedade, e adolescentes com AA tiveram taxas aumentadas de ansiedade. Tanto adolescentes quanto crianças relataram menor qualidade de vida e distúrbios nas atividades diárias. Assim, ao avaliar as opções de tratamento, o efeito do AA na saúde mental da criança deve ser considerado.
Várias opções de tratamento estão disponíveis para alopecia areata (AA), mas nenhuma previne ou altera o curso da doença. Em geral, poucas terapias para AA foram avaliadas em grandes espectros e nenhuma foi testada em crianças. Apesar da falta de opções curativas ou preventivas, muitos pacientes experimentam o crescimento do cabelo com as terapias atuais. No entanto, determinar a eficácia desses tratamentos é complicado pela alta taxa de remissão espontânea, particularmente em pacientes com AA, e não há garantia de que o cabelo persistirá após o término da terapia. Pacientes com doença mais grave apresentam altas taxas de falha no tratamento, principalmente com esteroides tópicos e sensibilização de contato. As injeções intralesionais de esteróides, terapia de primeira linha em adultos, raramente são usadas em crianças e geralmente são reservadas para áreas limitadas em adolescentes. Terapias baseadas na base genética da doença estão surgindo, incluindo inibidores de JAK, mas nenhum ensaio clínico foi realizado para estes em crianças com AA. Terapias sistêmicas são usadas em algumas crianças, incluindo terapias imunossupressoras como metotrexato, mas a taxa de falha é alta para esses medicamentos e o risco de efeitos colaterais é maior do que com os tópicos. O tratamento para muitos consiste em educação, avaliação de risco para outras doenças autoimunes, gerenciamento de expectativas, fornecimento de recursos para ajuste à alopecia e apoio à criança e família.
Os corticosteroides tópicos são frequentemente a primeira escolha de tratamento para pacientes pediátricos com AA por seus efeitos colaterais mínimos e à facilidade de aplicação. Geralmente são usados esteroides tópicos de classe I e II. Deve-se ter cuidado com o uso prolongado em crianças, pois esses esteroides tópicos fortes podem levar ao afinamento da pele. A eficácia do tratamento com corticosteroides tópicos ainda é controversa, embora alguns estudos tenham mostrado resultados promissores. Em um estudo clínico de 6 meses, 28 pacientes com AT/AU aplicaram pomada de propionato de clobetasol a 0,05% no lado direito do couro cabeludo seguido por todo o couro cabeludo. Oito pacientes viram rebrota no lado direito dentro de 14 semanas após o início do tratamento; três pacientes mais tarde recaíram e foram incapazes de reter o crescimento do cabelo, apesar do tratamento contínuo. O crescimento capilar definido do lado direito suporta a eficácia do tratamento local com propionato de clobetasol em pacientes com AT/AU. O propionato de clobetasol também demonstrou ser mais eficaz no tratamento de AA pediátricos do que esteroides tópicos menos potentes. Em um estudo duplo-cego envolvendo 41 crianças com AA, 20 crianças receberam propionato de clobetasol 0,05% e 21 receberam prescrição de hidrocortisona 1%. Na avaliação de 24 semanas, 17 de 20 (8%) indivíduos que receberam clobetasol tiveram uma redução mínima de 50% na área de superfície com queda de cabelo, e apenas 7 dos 21 (33,3%) indivíduos que receberam hidrocortisona mostraram a mesma melhora.
Os sensibilizadores de contato mais populares no tratamento de AA são dibutilester de ácido esquárico (SADBE) e difenilciclopropenona (DPCP). Embora taxas de sucesso de 50-60% tenham sido relatadas para sensibilizadores de contato em adultos, poucos estudos confirmam sua eficácia em crianças, particularmente aquelas com alopecia grave. Um estudo retrospectivo em 33 crianças com AT/AU tratadas com SADBE tópico constatou que apenas 3 de 33 (9,1%) pacientes se beneficiaram do tratamento. Dez pacientes tiveram novo crescimento inicial, mas sete desses 10 tiveram recidiva, e apenas dois pacientes continuaram a apresentar crescimento capilar após a interrupção do tratamento. Da mesma forma, em um estudo retrospectivo em 108 pacientes pediátricos com AA tratados com terapia DPCP (sensibilização com DPCP 2% em acetona seguida de tratamento com DPCP 0,0001% 2 semanas depois), apenas 14 de 108 (13%) pacientes apresentaram crescimento capilar completo, e 27 dos 108 (25%) apresentaram crescimento parcial do cabelo após 6 meses de tratamento. Além disso, mais da metade (58/108) dos pacientes relatou efeitos colaterais negativos, incluindo edema, urticária, vesículas, erosões, dermatite e linfadenopatia. Ao prescrever sensibilizadores de contato, o risco de efeitos colaterais negativos e a dificuldade de aplicação exigem maiores níveis de orientação para os pacientes e seus familiares. A antralina tem sido usada como terapia na AA, inclusive em crianças. A terapia padrão é a terapia de contato curto com 0,5-1% de antralina, com aplicação variando de minutos a durante a noite. Os efeitos colaterais mais comuns são picadas, irritação e manchas marrons no couro cabeludo, e ação residual em roupas e banheiras. Tem sido sugerido que os radicais livres gerados pela antralina podem ser o mecanismo de ação anti-inflamatória para limpar os linfócitos infiltrados. Em crianças com AA grave, 1% de antralina melhorou os escores de Severity of Alopecia Tool (SALT) para uma média de 20% nos 35% de pacientes que responderam bem. Os autores do artigo propuseram o uso por pelo menos 9 meses. A antralina foi considerada tão eficaz quanto os retinoides em um pequeno estudo comparativo entre esteroides tópicos, retinoides e antralina. Neste estudo, 70% dos pacientes no grupo de esteroides tópicos, 55% daqueles no grupo retinoide e 35% daqueles no grupo antralina responderam com crescimento capilar em comparação com o grupo controle usando petrolato.
Poucos estudos estudaram a eficácia dos retinoides tópicos na terapia com AA e, até o momento, nenhum estudo investigou o tratamento em crianças. Os estudos atuais em adultos mostram alguma eficácia. Em um ECR de meia cabeça, 42 adultos com AA aplicaram gel de bexaroteno a 1% por 24 semanas. Destes pacientes, cinco (12%) tiveram 50% de crescimento capilar no lado tratado, seis (14%) tiveram crescimento bilateral de pelos possivelmente atribuído à difusão da droga ou remissão espontânea e 31 (73%) sofreram irritação dérmica. Estudos adicionais, principalmente na população pediátrica, são necessários para validar o uso de retinoides tópicos para o tratamento da AA em crianças.
Minoxidil Minoxidil (2,4-diamino-6-piperidinopirimidina-3-óxido) foi relatado pela primeira vez como tratamento para AA em 1982. Este primeiro estudo investigou 1% de Minoxidil em comparação com placebo em um estudo cruzado duplo-cego modificado em 30 pacientes. Em 1992, pacientes com AA (n = 32) usaram Minoxidil 2% após 6 semanas de Prednisona cônica; o tratamento foi pensado para limitar a perda de cabelo pós-esteroide. Em um estudo duplo-cego controlado por placebo de Minoxidil tópico a 3% em pacientes com AA, 7 de 11 (63,6%) pacientes tratados apresentaram crescimento capilar em comparação com 5 dos 14 (35,7%) pacientes que receberam placebo. Muitos centros utilizam o Minoxidil como tratamento em combinação com corticosteroides ou outras terapias. Um RCT descobriu que 2% de Minoxidil tópico ajudou a manter o crescimento do cabelo em seis de sete pacientes após o tratamento com Prednisona. Em comparação, apenas um dos seis pacientes tratados com veículo apresentou crescimento que persistiu após o tratamento com Prednisona. Estudos avaliando a eficácia do Minoxidil como terapia adjuvante em crianças é limitada; no entanto, não é uma abordagem terapêutica incomum na AA pediátrica. Deve-se ter cuidado porque o Minoxidil pode diminuir a pressão arterial, especialmente quando usado em uma grande área de superfície em crianças. Alguns estudos apontam efeitos colaterais cardiovasculares em três pacientes com idades entre 10 e 14 anos após a aplicação de Minoxidil a 2% duas vezes ao dia, e há o registro de um caso de hipertricose generalizada em uma criança em uso de Minoxidil para AA, porém foi aplicado 10 vezes ao dia durante 2 meses.
Inibidores Tópicos da Calcineurina Agentes poupadores de esteroides, incluindo tacrolimus e pimecrolimus tópicos, são usados na AA. Um pequeno relato de 11 pacientes com AA que aplicaram pomada tópica de tacrolimus duas vezes ao dia por 24 semanas não apresentou resposta a essa terapia tópica. Em um estudo transversal retrospectivo do tratamento da AA nos EUA, os autores analisaram dados do National Ambulatory Care Survey e do National Hospital Ambulatory Medical Care Survey de 2001 a 2010 e constataram que, apesar de não haver estudos demonstrando eficácia, o tacrolimo tópico foi utilizado quase tão frequentemente quanto o Minoxidil tópico.
A terapia com laser excimer de 308 nm demonstrou induzir o crescimento eficaz do cabelo em uma pequena série de casos de AA pediátrico. Um estudo prospectivo comparativo avaliou a eficácia da terapia com excimer laser de 308 nm duas vezes por semana para um máximo de 24 sessões por lesão em nove crianças com AA e duas crianças com AT. As fluências iniciais foram de 50 mJ/cm2 e foram aumentadas em 50 mJ/cm2 a cada duas sessões. Como controle, uma lesão do lado oposto não foi tratada. No total, 22 lesões de couro cabeludo foram tratadas e 14 de 22 (63,6%) pacientes apresentaram rebrota completa. As lesões nas extremidades superiores e inferiores não apresentaram resposta e as lesões controle não apresentaram rebrota. Com exceção da recorrência em quatro pacientes após 6 meses de tratamento, não foram relatados efeitos colaterais adversos.
O tratamento com corticosteroide intralesional é uma terapia comum para AA em adultos. Nos últimos 30 anos, estudos relataram a eficácia do tratamento com acetonido de triancinolona intralesional para pacientes com AA com envolvimento de 50% do couro cabeludo. Uma revisão recente em pacientes com AA extensa ([50% perda de cabelo) tratados com acetonido de triancinolona intralesional descobriu que seis em cada dez pacientes tiveram uma resposta positiva ao tratamento. Embora os corticosteroides intralesionais sejam conhecidos por serem eficazes na AA de adultos, eles são menos usados em crianças dado o medo de injeções e dor potencial. Normalmente é reservado para crianças com idade superior a 10 anos com atividade limitada no couro cabeludo ou sobrancelhas. Um estudo de uma revisão retrospectiva de 2002 de 248 crianças com AA em Cingapura mostrou que 160 pacientes apresentaram [50% de melhora em 12 semanas e 211 mostraram [50% de melhora após 24 semanas. Neste estudo, 32 pacientes desistiram por causa da dor.
Os tratamentos sistêmicos com corticosteroides estão ligados a efeitos colaterais negativos em crianças, incluindo ganho de peso, retardo de crescimento, alterações de humor, acne, seborreia, hiperatividade, dor de cabeça, fadiga, menstruação irregular, palpitações e dificuldade para dormir. A maioria dos pacientes também recai após a interrupção da terapia. A pulsoterapia para AA ganhou interesse renovado depois que alguma consistência foi observada em estudos de menos efeitos colaterais com a terapia de pulso com corticosteroides embora o risco de recaída não pareça mudar com essa terapia.
Poucos estudos avaliaram a eficácia do Metotrexato isoladamente ou em combinação com corticosteroides no tratamento da AA em adultos ou crianças. Até o momento, um estudo retrospectivo avaliou a eficácia do Metotrexato em crianças com AA. Crianças de 8–18 anos (n = 14) foram tratadas com 15–25 mg de Metotrexato uma vez por semana, e oito pacientes receberam corticoterapia inicial ou concomitante. Todos os 14 pacientes tinham AA resistente ao tratamento. Um questionário padronizado para cada paciente foi usado para determinar a perda de cabelo inicial, crescimento de cabelo e recidiva. Dos 13 pacientes avaliáveis, cinco tiveram 50% de crescimento capilar sem recidiva; quatro desses cinco pacientes estavam recebendo corticoterapia inicial ou concomitante. Assim, a combinação de corticoterapia com Metotrexato pode afetar a resposta. Da mesma forma, outra revisão retrospectiva de prontuários de pacientes adultos e pediátricos com AA mostrou rebrota 50% em 67,7% dos pacientes, com as melhores respostas observadas naqueles com 5 anos de progressão da doença (79%), 40 anos (73,3%), recebendo uma dose cumulativa de Metotrexato e com AA multifocal (93%) . No total, 77,3% dos pacientes que receberam corticosteroides sistêmicos em combinação com Metotrexato tiveram 50% de novo crescimento em comparação com 44,4% daqueles que receberam apenas Metotrexato . A dose terapêutica variou de 10 a 25 mg por semana. No entanto, a recidiva foi observada em 33,3% dos pacientes com 50% de rebrota. É importante notar que nenhum paciente em nenhum dos estudos relatou efeitos colaterais adversos graves. Um estudo de acompanhamento foi realizado posteriormente para avaliar os efeitos a longo prazo do tratamento com Metotrexato. Duas das cinco crianças com resposta inicial à terapia com Metotrexato mantiveram o crescimento após a interrupção da terapia com Metotrexato . Os três pacientes restantes não mantiveram o crescimento do cabelo; dois dos três pacientes reiniciaram a terapia com Metotrexato , mas descontinuaram por causa de náuseas e falta de resposta. Náuseas, juntamente com vômitos, enzimas hepáticas elevadas e estomatite são efeitos colaterais adversos relatados da terapia com Metotrexato em estudos adultos de AA e outras doenças autoimunes. Além disso, estudos em adultos sobre a terapia com Metotrexato na AA mostraram eficácias variadas com altas taxas de recaída após a interrupção do tratamento. Mais estudos, particularmente RCTs, são necessários para concluir o sucesso e a segurança da terapia com Metotrexato para AA.
A alopecia areata (AA) pode ser um desafio para tratar em crianças já que as opções de tratamento são limitadas, bem como a heterogeneidade da doença e as respostas individuais à terapia. Veja as terapias tópicas e sistêmicas que existem para uso em pacientes pediátricos. No geral, os dados para apoiar o uso de muitas dessas terapias em crianças são limitados. A terapia de primeira linha para a maioria das crianças com alopecia irregular são corticosteroides tópicos potentes. Antralina, sensibilização de contato e Minoxidil também desempenham um papel na terapia, particularmente em pacientes com alopecia irregular. Pacientes com alopecia mais extensa (AT e AU podem obter benefícios pequenos ou fugazes de terapias tópicas e sistêmicas padrão, como corticosteroides sistêmicos e Metotrexato). O risco-benefício dos medicamentos sistêmicos deve ser ponderado e as terapias devem ser interrompidas se nenhum benefício for detectado após uma tentativa terapêutica razoável. Os inibidores de JAK podem desempenhar um papel no futuro para AT e AU pediátricos, mas atualmente não há dados limitados em crianças, e a segurança e eficácia a longo prazo não foram examinadas. A educação do paciente, da família e da escola é crucial, e a introdução de grupos de apoio, a compreensão das opções protéticas e cosméticas e o apoio psicológico continuam sendo cruciais e, muitos sentem, as penúltimas partes da terapia inicial.
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