A tricologia ocupa uma área importante na prática assistencial do dermatologista dada a frequência de diferentes tricoses e ao grande impacto que elas têm na qualidade de vida dos pacientes. Nos últimos anos temos verificado a incorporação de muitas inovações terapêuticas na tricologia. Os temas abordados são: a) alopecia androgênica: novos excipientes Minoxidil, Dutasterida e Finasterida oral e novas formas de aplicação desses antiandrogênios, agonistas e antagonistas de prostaglandinas, lasers de baixa potência e medicina regenerativa -ativadores da via Wnt e terapia com células-tronco-; b) alopecia areata: drogas anti-JAK; c) alopecia frontal fibrosante: antiandrógenos e, em alguns pacientes, pioglitazonas, ed) transplante capilar: novos dispositivos tecnológicos e novas técnicas de extração para otimizar a reserva de unidades foliculares.
Alopecia androgenética - Nos últimos tempos, novas opções terapêuticas foram incorporadas para homens e mulheres com AAG. Da mesma forma, surgiram novidades no uso de Minoxidil e antiandrogênios.
Em relação às novas formulações de Minoxidil, diversos trabalhos mostram a eficácia e melhor tolerância do Minoxidil, em espuma em comparação com a solução hidroalcoólica, em homens e mulheres com AGA, devido à sua menor proporção de propilenoglicol que melhora seu efeito cosmético. A possibilidade de utilização de niossomas para melhorar a absorção tópica do medicamento também está sendo avaliada. Outra novidade é a chegada do «Nanoxidil», princípio ativo com estrutura semelhante ao Minoxidil, mas com menor massa molecular, que deve apresentar melhor penetração e absorção, embora ainda não existam estudos científicos sólidos publicados sobre o assunto. Ainda que de forma anedótica, estão surgindo publicações sobre a eficácia e segurança do uso de baixas doses de minoxidil oral (0,25 mg/d) em AGA (Sinclair, comunicação pessoal), alopecia definitiva por quimioterapia6 e em moniletrix. Se esses resultados forem confirmados, o uso de baixas doses de Minoxidil oral pode ser uma alternativa de grande interesse em pacientes com AAG.
Em relação ao uso de antiandrogênicos, algumas publicações de relevância destacam a segurança da Finasterida/Dutasterida em homens e mulheres com AIG, tanto pelo baixo risco de efeitos adversos sexuais, muito semelhantes ao placebo, quanto pelo risco inexistente de câncer. Como uma das grandes novidades dos últimos anos na AAG, o fármaco Dutasterida desponta como alternativa eficaz e segura na AAG, tanto para pacientes do sexo masculino quanto no feminino. Esse inibidor duplo da 5-alfa-redutase, com meia-vida maior que a Finasterida, mostrou-se mais eficaz que a Finasterida na AIG masculina com predominância frontal, sem apresentar mais efeitos adversos. Em relação às novas formas de aplicação de antiandrogênicos, as microinjeções de Dutasterida em AAG feminina merecem atenção. O uso de Dutasterida infiltrada localmente no couro cabeludo antes da raquianestesia pode ser uma opção terapêutica útil na AAG masculina e feminina, seja como monoterapia ou como complemento ao tratamento clássico. Como via alternativa para o uso de antiandrogênicos orais, existem várias publicações que destacam a ação inibitória sobre a 5-alfa-redutase folicular da finasterida tópica 0,25%, com menor absorção sistêmica do que a finasterida oral.
Em relação às prostaglandinas, sabe-se que os análogos de PGF2 (latanoprost e bimatoprost) estimulam o crescimento capilar prolongando a fase anágena. No entanto, a concentração dessas drogas, necessária para melhorar a densidade capilar em AGA é muito alta (latanoprost 0,1%), o que é uma limitação por seu alto custo. Nos últimos anos, outras drogas antagonistas do receptor PGD2 (GPR44) têm sido investigadas, que tem efeito inibitório sobre o crescimento capilar e é conhecida por estar aumentada no couro cabeludo de pacientes com AGA. O setipiprant (KITH-105) é uma droga oral antagonista do receptor GPR que está em fase de ensaio clínico para asma, mas pode ter uma aplicação potencial na AGA. De fato, já está em andamento um ensaio clínico de fase II para avaliar o uso de setipiprant oral, comparado com placebo e com Finasterida 1 mg/dia, em pacientes do sexo masculino AIG de 18 a 41 anos (NCT02781311).
Novos estudos foram publicados sobre a utilidade potencial do plasma rico em plaquetas (PRP) na AGA masculina e feminina. Nos 3 estudos publicados, são mostrados resultados positivos do PRP (maior densidade capilar e número de folículos em anágeno) com quase nenhum efeito adverso. Na opinião dos autores, trata-se de um tratamento com excelente perfil de segurança. Entretanto, apresenta eficácia heterogênea, com respostas muito boas em alguns pacientes e mais discretas em outros.
Também foi demonstrado que uma produção transitória de espécies reativas de oxigênio por terapia fotodinâmica in vivo, na pele de camundongos, induz diferentes vias de sinalização que acabam por ativar o nicho de células-tronco do folículo piloso, acelerando o crescimento do cabelo.
Existem basicamente 2 tipos de tratamentos com células-tronco. : E1: «clonagem capilar- injecção de células estaminais foliculares previamente expandidas in vitro, produzindo o crescimento de novos folículos- e E2: «lipoaspirado de células estaminais mesenquimais» (LPA). No primeiro casopoucos avanços foram relatados e os resultados preliminares do único ensaio clínico em humanos foram muito discretos, com percentuais de crescimento capilar de apenas 6%. Embora este tratamento seja um marco no tratamento da AAG, ainda requer algum tempo de pesquisa. A segunda técnica consiste em realizar uma lipoaspiração de células-tronco mesenquimais, condicionando-as e injetando-as no couro cabeludo, estimulando o crescimento capilar. Existem estudos preliminares sobre a possível utilidade do LPA na AGA43-45, mas estudos maiores são necessários para apoiar a segurança e eficácia desta terapia.
No caso da alopecia areata (AA), podemos resumir as novidades terapêuticas em 2 grupos: a) novos dados e formas de uso dos tratamentos clássicos eb) novas terapias."
No primeiro grupo, destaca-se a revisão de Lambetal46 sobre o uso da imunoterapia com Difenciprona em 133 pacientes com AA, observando algum tipo de resposta em 72% dos pacientes, com repovoamento superior a 90% em 16%. Outra novidade importante nesse primeiro grupo refere-se à forma de uso pulsátil de corticoide sistêmico na AA. Há evidências de maior segurança, ou pelo menos, a mesma eficácia quando se utiliza corticosteroides na forma de pulsos. Em um estudo realizado pelo grupo de pesquisa do Hospital Ramón y Cajal em Madrid, o uso de Dexametasona oral na dose de 0,1 mg/kg/d 2 dias consecutivos por semana induziu repopulação em 25 de 31 pacientes com AA total ou universal com efeitos adversos leves em 32%.
.Dentro do segundo grupo de novas terapias, vale destacar a possível utilidade da associação Sinvastatina-ezetimiba na AA , por causa do seu efeito imunomodulador, demonstrado em estudo no qual 14 dentre 19 pacientes com área extensa apresentaram resposta. No entanto, outros autores publicaram taxas de resposta muito menores com esse tratamento (1 para 20 pacientes). A combinação de Sinvastatina e Ezetimiba pode ser uma terapia concomitante útil para melhorar a resposta em conjunto com outros tratamentos, mas parece que sua ação em monoterapia costuma ser muito discreta. A maior novidade no campo da AA e uma das mais importantes da tricologia nos últimos anos é a utilidade terapêutica dos fármacos anti-Janus quinase (anti-JAK), não apenas por sua aparente eficácia , mas também por ser o primeiro tratamento que atua contra um alvo patogênico específico na AA. A via JAK está envolvida na ativação de linfócitos T-CD8 citotóxicos e na produção de interferon-gama, agentes essenciais no desenvolvimento de AA. Sua inibição parece induzir a repopulação nesses pacientes. Os medicamentos descritos com potencial utilidade na AA são tofacitinib, cuja indicação aprovada é artrite reumatoide. Ruxolitinibe, indicações aprovadas: mielofibrose e policitemia vera, e baricinitib, indicação aprovada para artrite reumatoide. São medicamentos administrados por via oral, com perfil de segurança aceitável e que, para suas indicações, geralmente são mantidos cronicamente com boa tolerância. Além disso, o primeiro estudo sobre a utilidade do ruxolitinibe tópico na AA das sobrancelhas foi publicado e já existem ensaios clínicos em andamento com novos medicamentos tópicos anti-JAK, como LEO-124249 (NCT02561585). A principal limitação desses tratamentos é o custo. No entanto, abrem uma nova linha de pesquisa terapêutica em AA.
"Em relação à alopecia frontal fibrosante (FFA), a interpretação atual de sua etiopatogenia é que ela está relacionada a um duplo mecanismo, autoimune e hormonal, justificando que, além do tratamento com anti-inflamatórios (corticosteroides) para inflamação autoimune, drogas antiandrogênicas (finasterida e dutasterida) são usadas. Nos últimos anos, vários estudos foram publicados mostrando a potencial utilidade dessas drogas na AFF, incluindo um estudo multicêntrico espanhol com 355 pacientes. O mecanismo pelo qual os antiandrogênicos atuariam nos AGL não está completamente esclarecido, mas parece que a inibição da ação dos hormônios masculinos na raiz folicular ajudaria a estabilizar a doença. Há publicações em que a repopulação é demonstrada inclusive com a administração de antiandrogênicos. No entanto, há autores que são céticos quanto ao uso dessas drogas em AFF. Embora o mecanismo exato de ação ainda não tenha sido definido, há evidências de que existe um fator hormonal responsável pela AFF. Outra importante novidade terapêutica em AGL e líquen plano folicular (LPF) é o uso do antidiabético oral pioglitazona por seu efeito agonista nos receptores ativados por proliferadores peroxissomais (PPAR-gama). Estudos recentes consideram que o mau funcionamento do PPAR-gama pode influenciar o início da inflamação no LPF e AFF. Quatro estudos foram publicados nos quais a Pioglitazona foi utilizada para o tratamento de LPF e AFF, com resultados variáveis, uma vez que a eficácia foi observada em 20% de 70% e os efeitos secundários até 50%. A pioglitazona pode ser eficaz em alguns casos, mas apresenta risco considerável de intolerância, principalmente edema de membros inferiores e ganho de peso, o que em muitos casos exige sua retirada. No caso da foliculite decalvante (FD), foi publicado um estudo multicêntrico espanhol de 82 pacientes, no qual se conclui que o tratamento que alcança maior eficácia, melhora em 15 dentre 15 pacientes tratados, e maior tempo de remissão pós-tratamento ( 7,2 meses) é a combinação de Rifampicina e Clindamicina por 10 semanas. Outra novidade terapêutica foi a publicação da possível utilidade da terapia fotodinâmica (TFD) em 9 entre 10 pacientes com DF7. No entanto, outros autores relataram experiência negativa com TFD em 3 dentre 3 pacientes.
Por fim, no campo do transplante capilar, destacam-se 2 novidades. Por um lado, a chegada de novos sistemas robóticos e automatizados que melhoram a velocidade cirúrgica e, em alguns casos, as taxas de transecção folicular na técnica de extração de unidade folicular (FUE). No entanto, para obter melhores resultados, a habilidade cirúrgica do cirurgião é mais importante do que o aparelho.
A outra novidade refere-se a uma nova técnica de extração folicular, conhecida como “extração longitudinal parcial”. Consiste na extração parcial das unidades foliculares, com o objetivo de que a porção do folículo que persiste na área doadora possa sobreviver e voltar a gerar uma unidade folicular completa, evitando assim o despovoamento progressivo que ocorre na área doadora. É um conceito interessante, embora ainda esteja para ser desenvolvido."
Podemos dizer que nos últimos anos estamos testemunhando grandes avanços na terapia tricológica, mas o mais importante é que foram abertas linhas de pesquisa que permitirão maiores avanços. O que foi desenvolvido neste trabalho, que se refere aos últimos 3 anos, é algo mais do que uma esperança, é uma realidade.
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