Novas técnicas de transplante capilar têm apresentado respostas instigantes a médicos e pacientes. A técnica de extração de unidades foliculares (FUE, do inglês follicular unit extraction), de um a três folículos capilares, dispensa a necessidade de ressecção da área doadora na região occipitotemporal e de outros envolvimentos táticos e técnicos para transformar o material adquirido nessas unidades. Estas são obtidas diretamente, sendo extraídas por meio de pequenos cilindros ocos (punches), com diâmetro variando de 0,8 mm a 1mm, mediante incisão circular ao redor de cada unidade folicular no couro cabeludo e, subsequente extração. A questão de maior relevância em relação a este procedimento diz respeito aos cuidados transoperatórios na manipulação das unidades foliculares, que são mais acurados e demoram mais, dada a sutileza de suas estruturas. Apesar disso, não existe cicatriz linear e as áreas doadoras são menos visíveis e totalmente camufláveis pelos cabelos adjacentes no período de 3 a 5 dias de pós-operatório, mesmo com os cabelos raspados. O método exige maiores cuidados quanto aos procedimentos táticos e técnicos de manipulação e à obtenção das unidades foliculares.
Nas técnicas de obtenção de folículos pilosos para o tratamento da calvície, utiliza-se a região próxima da nuca, denominada ‘occipitotemporal’, como área doadora, mediante a ressecção de um fuso de couro cabeludo, transversalmente posicionado. As cicatrizes remanescentes têm sido de diversos aspectos, nem sempre discretas. A percepção em relação às cicatrizes pode ter várias explicações, quando ocorrem - possível esgarçamento, baixa densidade capilar na região, limitação técnica e, mesmo nos casos de cicatrizes favoráveis e muito finas, quando o paciente usa os cabelos muito curtos ou raspados. A técnica de extração de unidade folicular (FUE, do inglês follicular unit extraction) teve seu início em 20021, por meio de um método utilizado para transplantar áreas específicas do corpo, sem a necessidade de ressecção em fuso de uma área doadora de couro cabeludo e de sua consequente cicatriz. Esse procedimento vem sendo aprimorado ao longo dos anos, mediante o aperfeiçoamento de novos cilindros ocos, denominados “punches”, e de aparelhos extratores com dissecção, porém, afetando apenas a derme e o tecido celular subcutâneo, de modo a isolar e a manter a integridade da unidade pilosa.
"Dois modelos de extração foram estudados para o transplante capilar - manual e adaptada a um motor elétrico, oferecendo condições de se obter unidades de um a três folículos pilosos em um único tempo operatório. A técnica de FUE envolve a penetração da extremidade livre do cilindro através da pele paralela à saída do cabelo, atingindo a derme e parte do celular subcutâneo até cerca de 1mm antes de atingir o bulbo piloso, e a remoção da unidade com pinça delicada. No modelo manual, o punch, cilindro metálico oco na extremidade, com 0,8mm a 1mm de diâmetro e com a borda livre cortante, é acoplado a um cabo manual. O modelo elétrico compreende basicamente o corpo do aparelho para empunhadura da mão, em que é acoplado um adaptador. A este, são acoplados o punch em uma extremidade e um cabo elétrico na extremidade oposta. No modelo elétrico, podem ser utilizados punches com borda livre cortante ou semicortante. O punch semicortante (blunt system) tem a vantagem de dissecar o subcutâneo, minimizando assim a taxa de lesão e a transecção dos enxertos. O modelo elétrico funciona de maneira idêntica à do manual quanto às três manobras descritas. Com baixa rotatividade, desacelera gradativamente quando atinge o nível dos bulbos pilosos e sem a necessidade de girá-lo manualmente para efetuar sua liberação. No modelo elétrico, há a opção de se utilizar punches com a borda livre semicortante, o que diminui o índice de transecção dos bulbos capilares.
Os cabelos, apesar da aparente uniformidade em uma mesma pessoa e região, apresentam diversidades morfológicas, há diferenças entre os fios. Além disso, em uma mesma unidade são observados de um a três folículos conglomerados na superfície, porém com os bulbos capilares afastados, com profundidades diversas no derma e no celular subcutâneo e, ainda, na inclinação de sua haste com relação ao segmento intracutâneo em uma mesma região. Sobre esses aspectos, assinala-se a variação do ângulo de inclinação do cabelo em sua emergência com a pele, em relação a seu direcionamento intracutâneo. Assim, para cada remoção de uma a três unidades capilares, pelo menos uma ou duas outras devem permanecer íntegras. Não existe um padrão de saída dos cabelos, sendo importante deixar íntegros os folículos ao redor dos que são extraídos. Quanto menor o ângulo, isto é, quanto mais inclinado o cabelo junto à pele, mais inclinada deverá ser a penetração do punch e, consequentemente, maior será o orifício resultante. Rotineiramente, são utilizadas lentes com ampliação 5 a10 vezes , com fonte luminosa potente.
Os pacientes são operados sob sedação leve e anestesia local. A área doadora, posicionada nas regiões occipital e temporal, nuca e têmporas, é submetida a tricotomia com máquina um, com cabelos residuais de 1mm a 1,5mm de comprimento, em uma extensão variável, previamente estimada, com número de unidades pilosas a serem utilizadas. Deve-se evitar penetrar o punch em toda sua profundidade, pois isso aumenta muito a taxa de transecção das raízes. Utilizamos os dois ou três primeiros como parâmetro de profundidade e penetramos o punch apenas parcialmente, até que atinja a profundidade medida. Sob microscopia, as unidades passam pela eliminação somente do excesso de epiderme, sendo, em seguida, mantidas imersas em soro fisiológico, resfriado a 4o. C, até o momento de sua aplicação nas áreas receptoras. A remoção deve ser realizada dentro de uma zona de segurança, ou seja, devem ser removidos apenas os folículos que não possuem o código genético para calvície. Os folículos próximos à coroa a ser tratada, com essa predisposição, cairão no futuro, além de causarem cicatrizes menos avermelhadas. Não é realizado curativo oclusivo, sendo apenas aplicada pomada com antibiótico na área de remoção, e o paciente é liberado cerca de 30 minutos após o final da cirurgia. Finalizada a técnica de FUE, o transplante transcorre de forma convencional, sendo que as unidades transplantadas nas áreas calvas com auxílio de lâminas, variam de 0,7mm a 0,9mm de diâmetro.
O paciente é orientado a retornar no dia seguinte ao transplante para a primeira lavagem da cabeça, realizada com xampu degermante, e a lavar a cabeça nos dias consecutivos uma vez por dia, tomando cuidado para não friccionar e remover as unidades transplantadas. Os orifícios oriundos da técnica de FUE já estão menores no dia seguinte ao procedimento e fecham completamente em três ou quatro dias de pós-operatório. Após o quinto dia, os cabelos adjacentes já camuflam totalmente as zonas doadoras. Os retornos pós-operatórios ocorrem no dia seguinte ao procedimento, após 15 dias, para revisão, em seis meses, para avaliação de resultado parcial, e depois de um ano, para verificação do resultado final. Nova sessão de implantes, quando realizada, deve ocorrer a partir de 9 a 12 meses após o primeiro procedimento, removendo as unidades entre as cicatrizes puntiformes.
O tempo do procedimento cirúrgico médio é de sete horas, em varia em relação ao número de unidades transplantadas. As áreas doadoras não deixam cicatrizes visíveis, pois nesse método não há necessidade de ressecção do segmento de couro cabeludo e de sutura na área doadora. Não ocorreram complicações comparadas às da técnica convencional de ressecção e sutura de couro cabeludo. Intercorrência de 1% dizem respeito ao surgimento de cistos, que são reabsorvidos espontaneamente. A taxa de integração dos enxertos tem sido de 100%. As perdas registradas aconteceram somente nos casos em que houve mais de 8 horas de cirurgia, isso por desidratação do bulbo da unidade folicular e por trauma na implantação. O resultado final tem sido considerado adequado em 100%, pela indicação e informações precisas e pelo grau de expectativa realística dos pacientes. O inverso, a expectativa irreal dos pacientes pela densidade, não tiveram expressão estatística nas informações previamente fornecidas dentro das limitações e possibilidades da técnica. Nessa casuística 90% dos pacientes foram submetidos a um segundo tempo operatório e 3%, há um terceiro tempo.
O FUE exige elevada precisão e o uso de lentes de aumento potentes. Essa técnica difere das que utilizam punches calibrosos de 2mm a 3mm de diâmetro, que causam danos cicatriciais à área doadora e efeitos artificiais e indesejados às áreas transplantadas, bem como reduz o aspecto negativo da cicatriz da área doadora na região occipital, após a ressecção do segmento de couro cabeludo. Esta, em geral fusiforme e transversalmente posicionada, causa uma cicatriz de comprimento e largura também variáveis, de acordo com a extensão da área a ser transplantada. Essa cicatriz, quando de boa qualidade, pode ser totalmente camuflada entre os cabelos mais longos; entretanto, por melhor que seja, torna-se evidente com os cabelos raspados rente ao couro cabeludo.
A principal vantagem da técnica de FUE é a ausência de cicatriz linear na área doadora, com indicação para os que querem usar cabelos raspados ou ainda para os que têm aversão a cicatriz, mesmo que seja fina, imperceptível e camuflada pelos cabelos. É importante ressaltar que, mesmo não havendo cicatriz linear, cada extração gera uma cicatriz em forma de ‘ponta’ e de tom avermelhado, que varia de 0,5 mm a 0,7 mm de diâmetro. Essas cicatrizes são facilmente camufladas com os cabelos raspados, medindo apenas 1mm de comprimento. Ainda que fossem raspados com máquina zero ou lâmina, somente com uma inspeção muito próxima poderia enxergar as cicatrizes. As indicações para o método são múltiplas, exceto quando os casos onde a área doadora está esgotada por múltiplos transplantes anteriores e sem condições de sofrer nova ressecção, áreas doadoras com cabelos finos e de baixa densidade, áreas doadoras sem elasticidade ou com tendência a cicatrização hipertrófica. A possibilidade de utilizar unidades capilares de outras áreas do corpo quando a primeira área estiver esgotada (barba e tórax) é outra vantagem considerável, assim como o tratamento de pequenas áreas de calvície e retoques que exijam um número reduzido de unidades capilares, como nos supercílios. Por outro lado, dentre as melhores indicações também podemos adicionar a camuflagem de cicatrizes de transplantes capilares anteriores, quer sejam finas, inestéticas ou esgarçadas, quando o paciente deseja utilizar os cabelos muito curtos ou raspados. Existem ainda indicações específicas para pequenas áreas com problemas de alopecia ou ainda como complementação por limitada qualidade de prévio resultado.
"Situações pontuais, que poderiam ser consideradas ‘desvantagens’ desse método de transplante capilar, são assinaladas como o maior tempo de cirurgia e a menor quantidade de folículos retirados. Esses dados fazem a técnica ficar restrita às indicações anteriormente especificadas. As unidades foliculares apresentam diversidade quanto ao número de folículos - de um a três, aos níveis e ao distanciamento entre eles e, ainda, ao ângulo de inclinação da haste do cabelo exteriorizada com relação ao segmento intracutâneo. O cirurgião, ao aplicar o extrator, precisa estar familiarizado com o aspecto dos primeiros folículos removidos e seguir rotina similar nas demais unidades, no sentido de reduzir a incidência de transecções com a perda da viabilidade. Essa redução de danos está vinculada ao correto envolvimento do cilindro cortante em torno da unidade folicular, ao correto controle de profundidade do punch e à extração delicada da unidade capilar com uma pinça, sem comprometer a vitalidade do folículo ou, pelo menos, com baixa incidência desse comprometimento, dada a diversidade de inclinação dos cabelos. A recomendação de rotina é a retirada de 2 a 3 unidades iniciais que sirvam de modelo para a avaliação da profundidade das demais unidades foliculares nas respectivas áreas doadoras. Adiciona-se ainda o maior risco de desidratação das unidades foliculares, quando comparado ao método tradicional. Como essas unidades são extraídas, geralmente, o tecido celular subcutâneo ao redor dos bulbos é mais escasso e, portanto, mais sujeito a desidratação. Soma-se a isso o longo tempo que essas unidades permanecem fora do couro cabeludo e o risco de microtraumatismos. A manutenção das unidades foliculares imersas em solução fisiológica resfriada e o cuidado na manipulação dessas unidades têm reduzido esse tipo de problema. As manobras de extração da unidade pilosa com pinça podem incorrer em sua retenção parcial ou total no estojo dissecado e na camada epitelial, com ou sem o derma ser separado do celular subcutâneo. Esse tipo de detalhe não ultrapassa 2% das unidades retiradas. Elas são deixadas no próprio local, cicatrizando naturalmente. Excepcionalmente determinam cistos isolados, que podem ser removidos posteriormente, se não forem absorvidos pelo organismo.
A diversificação das unidades foliculares descritas determina problemas de transecção dos bulbos foliculares. Essas unidades estão vinculadas à maior separação entre si dos bulbos, mudança drástica do ângulo de saída do cabelo em relação a seu segmento intracutâneo, diferenças de profundidade entre os bulbos - nos folículos mais rasos, em torno de 3 mm, casos de cabelos brancos e, em particular, casos de cabelos crespos, que, pela morfologia curva, apresentam maiores índices de transecção de raízes. O uso do extrator manual seguido do extrator elétrico apresentava cerca de 20% a 30% de transecção dos bulbos nos 20 primeiros casos, caindo para 10% desde então. Apesar dos diversos tipos de extratores elétricos no mercado, é preciso levar em conta a familiaridade do cirurgião com o instrumento, assim como suas limitações e sua habilidade pessoal. Já se encontra disponível, nos Estados Unidos, um robô que realiza a técnica de FUE, porém, ainda não substitui a mão humana. Apesar da aparente uniformidade no processo de retirada e implantação e da qualificação do cirurgião, ainda não existem casuística e estudos suficientes que provem que o porcentual de integração das unidades transplantadas é o mesmo quando comparado ao da técnica convencional, apesar de nossa casuística ter demonstrado ser aparentemente o mesmo. Estudos mais específicos e conclusivos a esse respeito estão em andamento.
A técnica de FUE, mediante uso de aparelho manual ou elétrico, tem sua indicação para quaisquer casos de transplante capilar, sendo mais adequada nos casos em que não se deseja cicatriz linear, para cobrir uma cicatriz já existente ou nos casos em que se deseja obter folículos de outras partes do corpo. A sistematização na obtenção dos folículos em estojo cutâneo de 0,8mm a 1mm de diâmetro dispensa a ressecção da área doadora com as eventuais consequências cicatriciais. Por outro lado, os espaços remanescentes entre os folículos podem ser utilizados para complementar nova etapa de transplante na mesma ou em outra área receptora.
Leave Message